Les maladies cardiovasculaires sont les premières causes d'invalidité et de mortalité en France. En raison de cette maladie, tous les ans 200.000 personnes disparaissent, la population d'une ville comme le Mans. Ce qui est considérable. Quelles sont ces maladies cardiovasculaires ?. En principe on peut les diviser en 4 catégories : Tout d'abord les malformations de naissance. Certains enfants naissent avec un coeur mal formé. Ces malformations sont des communications anormales entre les deux parties du cœur ; la partie droite qui reçoit le sang qui vient des veines et le pousse dans les poumons pour le ré oxygéner, la partie gauche qui reçoit ce sang oxygéné et le pousse dans les artères pour nourrir tous les organes. Il faut évidemment que ces deux parties du cour soient séparés par une cloison étanche. Malheureusement cette cloison a parfois des trous qui provoquent des mélanges de sang soit entre les oreillettes, communication interauriculaire, soit entre les ventricules, communication interventriculaire, soit entre l'aorte et l'artère pulmonaire, canal artériel. Il peut aussi exister des rétrécissements des cavités du cour parfois associés à des trous anormaux. Ainsi s'il y a un rétrécissement à droite, la pression sanguine monte de ce côté et le sang bleu va passer de droite à gauche et se mélanger au sang rouge, ce qui donne une couleur bleue au sang et à la peau de ces enfants : la maladie bleue (fig I).

Une autre sorte d'anomalie consiste dans l'inversion des artères qui sortent du coeur. L'aorte au lieu de sortir du côté gauche sort du côté droit et l'artère pulmonaire au lieu de sortir du côté droit sort du coté gauche. Le sang à gauche ne cesse de circuler dans les poumons et à droite dans le reste de l'organisme sans pouvoir s'oxygéner. Ces enfants ne pourraient pas vivre à la naissance, s'il n'y avait pas des communications anormales entre les cavités cardiaques qui permettent le mélange du sang et son oxygénation.

Heureusement depuis 1954, on sait traiter ces malformations grâce à un appareil qui permet dériver le sang du coeur et de le ré-oxygéner 0 artificiellement (fig II).

On peut donc assécher les cavités cardiaques, y pénétrer et t faire les réparations nécessaires. Ce sont les opérations « à coeur ouvert ». La grande amélioration récente est que ces opérations peuvent être effectuées sur des enfants très jeunes, dans les premiers jours, les premières semaines de la vie. Plus tôt on peut opérer un enfant, moins il souffre des conséquences de sa malformation. Autrefois lorsqu'on opérait ces enfants vers l'age de 12 ans, ils souffraient dans toute leur première enfance de malaises cardiaques et les parents vivaient dans la terreur d'une complication ou d'une fin brutale. Maintenant ces enfants opérés très jeunes mènent une vie scolaire et familiale normale. On espère même aller plus loin et opérer des enfants pendant la grossesse comme on l'a fait pour d'autres malformations, intestinales en particulier.
Peut-on prévenir ces malformations ?
On sait actuellement que certaines d'entre elles surviennent à l'occasion d'une maladie de la mère pendant la grossesse, C'est pourquoi, il faut surveiller très soigneusement les grossesses et pratiquer certaines vaccinations, comme celle contre la rubéole, maladie qui est !a cause la plus fréquente des communications interauriculaires.

Peut on espérer dans l'avenir l'aide de la génétique?

Nous avons reçu à notre naissance un héritage biologique moitié de notre mère, moitié de notre père. Cet héritage s'appelle: « les gènes ». Dans les gènes, tout est prévu, notre développement, notre poids, la couleur de nos yeux, de nos cheveux la durée de notre vie, les maladies que l'on peut avoir
etc .. Si l'on peut chez un enfant dans les tous premiers stades de son
développement, modifier ses gênes anormaux qui vont créer les malformations cardiaques, on empêchera leur survenue Cette « cure génétique » possible et même probable demandera cependant encore de nombreuses années, avant d'être réalisée.La deuxième catégorie de maladies du coeur touche les valves cardiaques. Le coeur est une pompe aspirante et foulante qui fait circuler le sang. Cette pompe a des clapets que l'on appelle des valves. Les valves cardiaques naturelles sont extrêmement fines et souples, mais fragiles.Elles peuvent être attaquées par des microbes. L'un des plus connus occasionne le rhumatisme articulaire aigu. Maladie apparaissant chez les enfants, entraînant pendant 15 jours des douleurs des genoux et des coudes, qui disparaissent sans laisser de traces. Mais si l'on ausculte le cour, on entend parfois des souffles anormaux qui sont dus à l'atteinte des valves par ce microbe. En raison d'un mécanisme mystérieux, les valves se rétractent, se rétrécissent ou fuient, et vont entraîner au bout de 10, 15 ans, parfois plus, une gêne importante dans le fonctionnement du coeur.La prévention de cette maladie est, maintenant, bien connue. Car le microbe responsable est le streptocoque qui est vaincu très facilement par la pénicilline. Le traitement, l'isolement des enfants porteurs d'angine en période scolaire a fait disparaître complètement en France, le rhumatisme articulaire aigu. Il reste cependant des personnes qui, il y a de nombreuses années ont été les victimes de ce streptocoque et qui en conservent les séquelles sur leurs valves cardiaques. Dans le Tiers Monde, le rhumatisme aigu sévit encore d'une façon très importante, faute d'hygiène et de traitement antibiotique adéquat.Mais le streptocoque est le seul microbe, qui peut attaquer nos valves. Au cours de différentes infections, en particulier dentaires, (abcès ou caries mal soignées), ces microbes vont proliférer, et à l'occasion passer dans le sang. Ils trouvent sur les valves cardiaques un terrain propice à leur prolifération, valves qu'ils vont ainsi mutiler, déchirer. Ces microbes peuvent aussi disséminer à distance, entraînant des septicémies de pronostic redoutable.
Là encore la prévention est simple. Il faut soigner énergiquement toutes les infections de ce type, ne pas les laisser passer à la chronicité et en particulier avoir des soins dentaires réguliers et minutieux. Il n'est pas inutile de consulter son dentiste au moins tous les 6 mois.Les valves ou valvules peuvent être, aussi, atteintes par des maladies très particulières, des dégénérescences, « des dystrophies ». Certaines amollissent les valves comme dans la maladie de Marfan, qui atteint surtout la valve aortique située à l'origine de l'aorte ou la maladie de Barlow qui touche surtout la valvule située entre l'oreillette et le ventricule gauche; la valvule mitrale. Ces valves distendues, ou boursouflées ne ferment plus hermétiquement et créent des troubles hémodynamiques graves;A l'opposé surtout avec l'âge, certaines valves peuvent se couvrir de calcaire. En particulier la valvule aortique. Ces valves se durcissent, se rétrécissent, c'est le rétrécissement aortique calcifié qui est d'autant plus dangereux qu'à l'opposé des autres maladies valvulaires, il n'entraîne pas de signes prémonitoires, mais peut se manifester malheureusement, seulement par une mort subite.On sait actuellement traiter ces maladies valvulaires. A l'aide de la circulation extra corporelle qui permet d'assécher le cour comme dans la cure des malformations congénitales, on peut pénétrer à l'intérieur des cavités cardiaques et réparer les valves quand c'est possible ou les enlever et les remplacer par une valve artificielle.
La première de ces valves artificielles fût imaginée en 1960 par un chirurgien américain Albert Starr. Elle est très simple : elle comporte un anneau que l'on peut fixer dans I' orifice libéré par l'excision de la valve, et qui supporte une cage à 3 ou 4 barreaux, dans laquelle se meut une bille de caoutchouc siliconée. Quand la bille est au fond de la cage le sang peut traverser la valve. Quand au contraire la bille est plaquée sur l'anneau la valve est étanche( fig III).

Il existe maintenant de nombreuses autres valves, en clapet, en aile de papillon, fabriquées à l'aide de différents matériaux, alliage léger, carbone etc… Ce sont les valves mécaniques. Les matériaux dont elles sont faites, provoquent cependant la coagulation du sang à leur surface et le porteur de ces valves doit suivre un traitement anticoagulant permanent.Pour éviter ce traitement, on a pensé utiliser des valves d'animaux, valves dites d'animaux prélevées sur le porc ou le veau. Ces valves, qui sont traitées de façon à éviter le rejet, sont parfaitement tolérées et n'exigent aucun traitement anticoagulant. Mais elles s'usent au bout de 10 ou 15 ans et il est nécessaire de les remplacer(figIV).

Le choix entre la pose d'une valve mécanique et d'une valve biologique dépend donc du choix de son porteur. On utilise maintenant de plus en plus fréquemment des valves humaines prélevées après la mort et traitées d'une façon particulière qui empêche le rejet, mais en même temps permet une certaine survie de la valvule qui évite son altération au cours des années.
Traiter les maladies valvulaires est bien, mais les prévenir est mieux. Il faut donc soigner les angines, éviter les infections persistantes, dentaires surtout et à partir d'un certain age, se faire surveiller le cour car les maladies de dégénérescence par ramollissement ou calcification, ne sont malheureusement pas prévisibles, ni évitables.La troisième catégorie de lésions cardiovasculaires concerne les maladies des vaisseaux. Certaines de nos artères peuvent s'encrasser par l'apparition à leur intérieur de dépôts de produits dérivés des graisses : c'est l'athérome. Ces dépôts rétrécissent les artères et peuvent même aller jusqu'à les boucher.
Trois sites artériels sont particulièrement menacés : tout d'abord les artères des membres inférieurs, (cuisses et jambes), occasionnant des douleurs à la marche prolongée. Ce sont « les artérites des membres inférieurs ». Il est à signaler que ces artères naissent de la division de l'aorte abdominale à l'intérieur de l'abdomen et que celle ci peut elle même être atteinte par l'athérome, qui peut la rétrécir ou la boucher partiellement ou à l'opposé fragiliser sa paroi et permettre une véritable distension du vaisseau constituant l'anévrisme de l'aorte abdominale qui est ainsi menacé de fissure ou de rupture.Le deuxième site concerne les artères qui nourrissent le cour. Celui-ci n'est pas nourri par le sang qui passe en son intérieur, mais par 2 artères qui naissent de l'aorte juste à sa sortie du cour: les artères coronaires. Là aussi cet athérome des artères coronaires se traduit par des douleurs à l'effort ou à l'exercice. Typiquement cette douleur est intense, du type écrasement du thorax, c'est l'angine de poitrine. Mais certains symptômes sont beaucoup moins dramatiques, douleurs dans les bras, surtout le gauche ou dans les mâchoires. Certaines formes sont mêmes totalement silencieuses. Si une artère des membres se bouche, il y a menace de gangrène, de même lorsqu'une artère coronaire est très rétrécie ou complètement occluse par un caillot qui se greffe sur le rétrécissement, peut survenir un infarctus du myocarde, c'est à dire une gangrène sèche qui transforme une partie du muscle cardiaque non irrigué, en plaque fibreuse qui n'a plus de rôle contractile, entraînant ainsi une insuffisance cardiaque.
Enfin l'athérome peut toucher les artères qui irriguent le cerveau : les artères carotides. Les symptômes n'en sont pas des douleurs, mais ce qu'il est convenu d'appeler des « accidents vasculaires cérébraux temporaires », c'est à dire une perte de connaissance, une paralysie d'un membre, des difficultés de la parole ou de la vision, accidents subits et passagers. Ces avertissements doivent faire pratiquer un examen des artères carotides et indiquer une intervention pour déboucher l'artère ainsi rétrécie. Cette intervention consiste à ouvrir le vaisseau, à détacher les dépôts qui sont à l'intérieur et rétablir ainsi une lumière normale. Sinon, des rétrécissement plus importants peuvent entraîner des attaques cérébrales beaucoup plus importantes, malheureusement, habituellement définitives.
En dehors des lésions très particulières des artères carotides, que peut on faire sur les lésions d'athérome des autres artères? Le traitement médical vasodilatateur qui dilate les vaisseaux de suppléance et le traitement anticoagulant qui évite la survenue de caillots sur les plaques d'athérome peuvent suffire un temps. Mais lorsque les lésions deviennent importantes, il faut recourir à la chirurgie. On peut sur les artères coronaires ou sur les artères des membres inférieurs pratiquer des interventions comme sur les artères carotides. Mais en général ces interventions sont peu efficaces et l'on préfère au niveau des membres inférieurs remplacer l'artère rétrécie par une prothèse en dacron de même calibre, ou au niveau des artères coronaires pratiquer une dérivation en prélevant par exemple une veine superficielle du membre inférieur et en la raccordant d'une part à l'origine de l'aorte et d'autre part à l'artère coronaire A 9p rétrécie au delà de son rétrécissement ( Fig V ).
Malheureusement ces veines peuvent s'altérer avec le temps si bien que l'on prélève maintenant le plus souvent une petite artère, située à l'intérieur du thorax en face de la glande mammaire d'où son nom de « mammaire interne » qui est du même calibre que l'artère coronaire et toujours indemne d'athérome.
Ces « pontages » se pratiquaient autrefois toujours à l'aide d 'une circulation extra corporelle et d'un arrêt du cour. On tend actuellement à trouver des méthodes plus simples qui permettent d'effectuer ces pontages sur coeur battant et par de minimes incisions du thorax quand cela est possible. A coté des progrès chirurgicaux, la médecine n'est pas restée sans agir. Puisqu'elle était capable de reconnaître les lésions coronaires en montant une sonde dans une artère périphérique, l'artère fémorale au pli de l'aine, ou l'artère radiale au poignet, et d'injecter ainsi dans l'origine des artères coronaires un liquide opaque permettant de voir exactement l'aspect, le nombre, et l'importance des rétrécissements, les médecins ont muni ces sondes d'un ballonnet. Poussant cette sonde à ballonnet à l'intérieur du rétrécissement, ils ont pu, en gonflant le ballonnet écraser les dépôts d'athérome et rétablir le calibre du vaisseau ainsi atteint- ( fig VI ).
Ces dilatations coronaires se sont avérées très efficaces, mais, dans un tiers des cas, la récidive survient au bout de trois ou quatre mois, si bien qu'on a associé à la dilatation la pose d'un support interne, (stent), permettant de maintenir le bénéfice obtenu. Ces dilatations des vaisseaux ont d'ailleurs été étendues à d'autres lésions, par exemple les orifices des valves cardiaques rétrécis par le rhumatisme cardiaque. C'est ainsi qu'on a pu rouvrir des orifices valvulaires rétrécis ou à l'opposé dans les malformations congénitales fermer des orifices anormaux. Mais là aussi il vaut mieux prévenir que guérir et dans ces lésions d'athérome la prévention est extrêmement efficace pour éviter l'apparition ou diminuer l'importance des lésions. L'athérome est facilité par 7 causes que l'on appelle les facteurs de risque. Le plus important est le tabac. Le tabac spasme les artères, son action ne se fait pas tant au niveau de la zone durcie par l'athérome, mais sur toutes les artères qui vont permettre des voies de suppléance. Lorsque qu'une artère importante en effet est rétrécie et bouchée par l'athérome, se multiplient autour d'elle des petites artères qui font des voies de suppléance comme lorsqu'il existe un embouteillage sur une route principale et que l'on emploie les routes secondaires. Ce réseau de suppléance est essentiel, ses artères sont souples mais très sensibles au spasme que provoque le tabac en plus de son action favorisante sur l'athérome lui même.Le tabac tue 80.000 personnes par an en France mais qui peut empêcher un fumeur de fumer ....sinon peut-être en le taxant.Le second facteur de risque est une alimentation trop importante, conduisant à l'obésité si fréquente actuellement. Cette obésité est faite d'une accumulation des graisses qui infiltrent aussi les parois de nos artères et les rétrécissent. Alors pour éviter l'obésité surveillons notre poids, c'est facile, la bascule est là pour ça.De même le danger est une alimentation déséquilibrée, trop riche en graisses et en sucres. Ceux qui craignent en s'alimentant d'être victime d'une intoxication alimentaire se trompent de cible. Ces intoxications sont rares, et très souvent bénignes. Par contre le déséquilibre alimentaire est un danger beaucoup plus grave et beaucoup plus menaçant. Pour surveiller son régime alimentaire, des examens sanguins réguliers, et le dosage du cholestérol ou des triglycérides permettront de régulariser une alimentation déséquilibrée.Deux maladies vont également favoriser l'athérome: un excès de tension du sang dans les artères : l'hypertension artérielle et le diabète. Chacune de ces maladies peut-être évitée parfois par une prévention adéquate, mais quand elles surviennent, elles peuvent très facilement être traitées, ce qui évite leurs conséquences nocives et la formation d'athérome. Là encore la surveillance régulière de la pression artérielle et du taux de sucre dans le sang sont de bonnes précautions à partir d'un certain âge. En effet l'age est un facteur aggravant. C'est habituellement après 40, 50 ans que l'on voit les premières lésions d'athérome. Cependant avec un tabagisme important, un déséquilibre alimentaire et un surpoids, on peut créer des lésions d'athérome dès l'age de 25, 30 ans.Plus difficile est d'éviter un autre facteur de risque : l'énervement, le stress. Vous allez me dire, ce n'est pas facile d'être derrière un guichet et voir passer des tas de gens énervés ! Mais il faut s'efforcer de prendre les choses du bon côté et surtout faire de l'exercice physique : marche, bicyclette mais pas de sport de compétition qui au contraire pourrait être dangereux. Car l'exercice physique, notamment la marche, développe cette fameuse circulation collatérale, ce réseau de suppléance autour des lésions d'athérome, ce qui est important. Et puis le stress, les émotions peuvent créer des spasmes sur les artères coronaires, tout le monde connaît ces morts subites à la télévision à la suite d'une émotion.
Chez les femmes après la ménopause, l'organisme n'est plus protégé par les hormones féminines et retrouve les mêmes risques que chez les hommes surtout si les femmes fument ou si elles ont pris des pilules contraceptives.
Enfin, bien entendu, il y a la conformation génétique. Certaines personnes plus que d'autres, sont sensibles à l'athérome. Ce n'est pas une raison pour ne rien faire, au contraire. Dans ces familles où les lésions cardiovasculaires sont fréquentes, la prévention doit être aussi importante que sérieuse.La dernière catégorie de lésions cardiovasculaires, groupe toute une série de manifestations diverses. Les tumeurs du coeur sont très rares, les cancers sont exceptionnels. Par contre une tumeur est assez fréquente, en forme de champignon attaché à l'intérieur d'une cavité cardiaque par un pied comme un bilboquet. Cette tumeur peut venir boucher temporairement l'orifice d'une valve et créer ainsi I' arrêt de la circulation et une syncope transitoire. Il est possible maintenant grâce à l'échocardiographie, examen simple et non douloureux, de reconnaître ces tumeurs et par une opération simple à cour ouvert, enlever cette boule un peu molle que l'on appelle un myxome et qui ne récidive pas.Très fréquents, par contre, sont les troubles du rythme cardiaque. Le coeur bat régulièrement 70 fois par minute au repos. Trois sortes de troubles peuvent survenir si le coeur bat trop lentement ou trop vite, ou irrégulièrement.
Le cour peut battre trop lentement (bradycardie), quand le système d'activité électrique qui l'anime est altéré par une maladie qui coupe la communication entre les oreillettes et les ventricules. Dans ces conditions le rythme de battement des ventricules ne s'arrête pas mais se ralentit considérablement, peut même présenter des pauses entraînant des syncopes transitoires. La prévention de tels troubles n'est malheureusement pas possible. Mais ils doivent alerter et faire recourir à la pose d'un simulateur, un pacemaker ( fig VII ).
Ce stimulateur est une pile que l'on implante sous la peau et qui est munie d'une électrode qu'on fait passer par une veine jusqu'à l'intérieur du coeur où on l'ancre solidement pour transmettre les impulsions de la pile. Ces impulsions peuvent être à un rythme fixe ou réglé selon l'activité de l'organisme.Quand le coeur bat trop vite, (tachycardie), c'est qu'il existe des zones d'activité anormales qui créent des circuits parasites. Si les traitements médicaux pour ralentir le rythme cardiaque sont inefficaces, il faut détruire ces circuits. Ils ont d'abord été interrompus par la chirurgie au cours d'opérations à cour ouvert. Mais là encore les médecins ont trouvé le moyen par des sondes intra-cardiaques de reconnaître ces circuits anormaux et de les supprimer par des ondes à haute fréquence : c'est la fulguration.Le troisième trouble du rythme est le rythme irrégulier, l'arythmie. Au lieu que les battements cardiaques se succèdent à intervalles réguliers, ces intervalles sont variables, avec des différences dans la force de chacun des battements. Dans certains cas ces battements anormaux sont isolés, ce sont les extrasystoles, battements cardiaques prématurés suivis d'une petite pause, phénomène souvent inquiétant mais du habituellement à l'anxiété, au stress et à l'abus de certaines substances excitantes, le café ou encore le tabac. Parfois l'irrégularité est permanente c'est l'arythmie complète. Celle-ci survient plus précocement chez les personnes porteuses de maladies cardiaques, mais c'est également une affection de l'âge, elle peut se produire tard dans la vie, sans aucune cause notable. L'arythmie complète est assez désagréable dans son installation car le rythme est rapide. Mais avec un traitement médical approprié, ralentissant le rythme cardiaque et un traitement anticoagulant qui évite la formation de caillots (car les oreillettes se contractent moins bien), cette affection est très supportable. On peut aussi rétablir un rythme régulier à l'aide d'un choc électrique effectué sous anesthésie générale, mais l'arythmie complète, récidive souvent plus ou moins rapidement et il est habituellement plus raisonnable de s'en tenir au traitement médical généralement très bien supporté.Enfin certaines maladies du coeur, sont des maladies du muscle cardiaque. La force du muscle cardiaque peut être altérée par l'évolution prolongée d'une malformation congénitale de lésions valvulaires, par de graves infarctus du myocarde. Mais certaines insuffisances cardiaques peuvent survenir sans cause apparente : ce sont des cardiopathies primitives. Dans ce cas, le coeur peut s'hypertrophier, mais le plus souvent il se dilate, ce qui finit par entraîner une diminution du débit cardiaque. Ces cardiopathies sont d'origine inconnue, peut être génétique et aucun traitement préventif n'est pour l'instant possible. Certes l'on peut retarder et diminuer l'insuffisance cardiaque par des traitements médicaux appropriés, mais vient en général le moment où ces thérapeutiques sont inefficaces et la seule solution est de remplacer le cour, de pratiquer une greffe cardiaque ( Fig VIII )

Mais la greffe d'un organe étranger, provoque chez l'organisme receveur, un phénomène de rejet. La médecine a appris à lutter contre ce phénomène et à faire tolérer les greffons. Les progrès sont encore possibles dans ce domaine, cependant le problème essentiel est le manque de greffons. Ces greffons ne peuvent pour l'instant provenir d'animaux, car les phénomènes de rejet sont plus intenses et l'on craint de transmettre à l'homme des maladies graves et contagieuses. Les cours artificiels existent déjà, et peuvent en cas d'urgence suppléer un cour défaillant en attendant la greffe, mais ils ne sont pas encore suffisamment fiables pour remplacer définitivement un cour. Un greffon cardiaque ne peut donc provenir que d'un organisme humain. Ce prélèvement bien entendu ne peut se faire qu'après la mort, et seulement dans certaines circonstances où seul un de nos organes est détruit, mais cet organe est indispensable à la vie et on ne sait pas encore le remplacer, c'est le cerveau.Cette mort cérébrale, cette mort encéphalique permet en général aux autres organes de fonctionner pendant encore quelques heures, et c'est le seul moment où l'on peut prélever ces organes pour les greffes. Cette mort cérébrale peut être provoquée par un grave traumatisme crânien, un vaisseau qui éclate à l'intérieur du cerveau, une plaie par balle un attentat, un suicide. Pour la famille du défunt, demander à ce moment un prélèvement d'organe est souvent ajouter une peine supplémentaire à un terrible drame, car la mort de l'être qu'elle pleure, enfant, femme ou mari, a été brutale, inopinée, imprévue et l'on comprend que plus d'un tiers des familles refuse le prélèvement.C'est pourquoi actuellement, sur les 6000 personnes qui attendent une greffe chaque année, 3000 à peine sont greffés pendant cette même période. Les autres voient leur état se détériorer peu à peu, pendant la période d'attente, qui pour eux est la période la plus difficile et 4 à 500 meurent tous les ans faute de greffons. C'est dire l'importance des campagnes qui sont faites pour le don d'organes. En effet, il est important de se décider avant que l'accident se produise car c'est alors le pire moment pour demander un don d'organes à une famille désespérée.

En conclusion telles sont les maladies cardiovasculaires. Elles peuvent ainsi débuter dans le plus jeune age, à la naissance même. Elles peuvent survenir ensuite tout au long de la vie : les maladies des valves à l'age adulte, l'athérome un peu plus tard et les autres à tout moment. Heureusement la majorité de ces affections sont évitables par une prévention efficace faite surtout d'une bonne hygiène de vie et d'une surveillance médicale régulière.